為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范護(hù)理人員病歷書寫行為，提高護(hù)理病歷質(zhì)量，保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，近日，護(hù)理部在全院范圍內(nèi)開展了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

為切實(shí)保證此次評(píng)比活動(dòng)順利開展，護(hù)理部制定了詳盡的活動(dòng)方案，精心組織、周密安排。此次評(píng)選范圍覆蓋全院11個(gè)病區(qū)，各護(hù)理單元給予高度重視，認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。按照活動(dòng)要求，遵循危、重、疑難、手術(shù)、死亡病歷優(yōu)先順序，在2013年度所有病歷中隨機(jī)抽取各科歸檔病歷二份，在案病歷一份，共23份參加護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)比；在9月至12月份的護(hù)理計(jì)劃中，科室選送一份、護(hù)理部抽取一份共22份參加護(hù)理計(jì)劃書寫質(zhì)量評(píng)比。各科室均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將自薦的護(hù)理計(jì)劃報(bào)送護(hù)理部。

此次評(píng)比活動(dòng)，護(hù)理部以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）》和《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》為依據(jù)，制定了《鹽城市婦幼保健院護(hù)理病歷書寫競(jìng)賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》及《鹽城市婦幼保健院護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)書寫的格式、內(nèi)容、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等均做了明細(xì)要求，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)選，使評(píng)比活動(dòng)有章可循、有據(jù)可查，評(píng)比結(jié)果真實(shí)可靠。

參加此次評(píng)比的7位評(píng)委是從護(hù)理部主任、副主任、全院科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成的專家?guī)熘须S機(jī)抽取產(chǎn)生。并抽簽分成兩組，護(hù)理病歷評(píng)比專家組分別對(duì)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等10余種護(hù)理記錄進(jìn)行點(diǎn)評(píng)打分，護(hù)理計(jì)劃評(píng)比專家組對(duì)照病歷，對(duì)護(hù)理查房記錄、護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容逐條逐項(xiàng)審查。評(píng)委們從嚴(yán)從細(xì)，認(rèn)真客觀，對(duì)于有疑問的地方，集體協(xié)商，共同探討，使評(píng)比活動(dòng)公平、公正、公開，確保評(píng)選出質(zhì)量?jī)?yōu)秀的護(hù)理病歷和護(hù)理計(jì)劃。本次活動(dòng)共評(píng)選出護(hù)理病歷書寫先進(jìn)科室6名，包括一等獎(jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名，優(yōu)秀護(hù)理計(jì)劃3份，分別給予了表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

評(píng)比結(jié)束后，護(hù)理部將每份病歷及護(hù)理計(jì)劃的評(píng)分單發(fā)放到科室，使本科室的護(hù)理人員知曉扣分原因、問題所在及薄弱環(huán)節(jié)，同時(shí)，評(píng)委們對(duì)本專項(xiàng)組護(hù)理病歷及護(hù)理計(jì)劃的共性問題進(jìn)行了匯總，護(hù)理部在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行了逐條解讀。還將對(duì)優(yōu)秀護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行展出，引導(dǎo)全院護(hù)理人員對(duì)照先進(jìn)，見賢思齊，達(dá)到以評(píng)促改、以評(píng)促建，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足、持續(xù)改進(jìn)的目的。并希望對(duì)護(hù)理病歷及護(hù)理計(jì)劃中存在的問題及不足，及時(shí)進(jìn)行改正，并結(jié)合我院臨床護(hù)理工作實(shí)際，制定出更規(guī)范的護(hù)理文件書寫模板，更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過程。翔實(shí)、完整的病歷不僅可以為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供豐富的臨床資料，是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要的法定資料。同時(shí)，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理能力的一項(xiàng)重要依據(jù)。作為病歷的重要組成部分，加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量管理至關(guān)重要，通過此次評(píng)比活動(dòng)，進(jìn)一步提高了廣大護(hù)理人員規(guī)范護(hù)理病歷書寫的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院規(guī)范書寫和管理病歷起到了很好的促進(jìn)作用，為加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保證護(hù)理質(zhì)量和安全，提高臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作水平創(chuàng)造了條件。

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